Genital Siğil ve HPV Aşıları

 

Human Papilloma Virüs ya da kısa adı ile HPV son yıllarda giderek daha fazla sıklıkta görülmeye başlayan ve ihmal edildiğinde ölümcül olabilecek sorunlar doğurabilen ciddi bir cinsel yolla bulaşan hastalıktır. 

 

 

HPV  ENFEKSİYONU NEDİR?

 

HPV insanlarda enfeksiyona neden olan bir tür virüstür. HPV'nin 200 civarında türü vardır. Bunlardan bazıları elde ve ayaklarda siğillere neden olurken, bazıları cinsel bölgede ortaya çıkan genital siğillere ya da başka bir adıyla kondiloma yol açarlar. Bazı türleri ise kadınlarda rahim ağzındaki hücrelerde ileride kansere dönüşebilecek değişimlere neden olabilirler. HPV'nin yaklaşık 20 türü genital enfeksiyonlara neden olmaktadır.

 

BULAŞMA

 

HPV cinsel yolla bulaşan hastalıklardan hatta en sık karşılaşılanlardan birisidir. Genital bölgeyi enfekte eden HPV'ler temas yolu ile kolayca yayılırlar. HPV'nin bir kişiden diğerine bulaşması için mutlaka tam bir ilişki olması gerekmez. Enfekte olan cilt bölgelerinin birbiri ile teması ile de hastalık bulaşabilir.

 

Virüsün kuluçka süresi değişkendir. Bulaşma olduktan sonra bulgular bazen birkaç ay bazen de birkaç yıl sonra ortaya çıkabilir. Hatta bazen virüs yıllarca hiçbir bulgu vermeden vücutta kalabilir.

 

Aktif genital lezyonların varlığında bulaşıcılık en yüksektir. Siğiller ortaya çıkıp tedavi edildikten sonra yeniden siğil çıkmadan geçen dönem ne kadar uzunsa bulaştırıcılık da o oranda azalmaktadır.

 

ÖNEMİ

 

HPV kadınlarda ve erkeklerde genital siğillere yol açabilir ancak bundan çok daha önemlisi kadınlarda rahim ağzı kanserine erkeklerde de penis kanserine neden olabilmesidir. Rahim ağzı kanseri tanısı konmuş kadınların %95'inde HPV saptanmaktadır.

 

TİPLERİ

 

Human Papilloma viruslerin bugune kadar DNA incelemeleri ile tanımlanmış 100'den fazla türü vardır ve bunlar sayılar ile tanımlanır. Bu HPV türlerinin bazıları normal cilt siğillerine neden olurken bir kısmı sadece cinsel ilişki yolu ile bulaşır ve kondilom adı verilen genital siğiller ile rahim ağzı kanserine neden olan değişimlere yol açabilirler.

 

Çoğu zaman genital siğile neden olan HPV tipleri rahim ağzında değişime neden olmazlar benzer şekilde rahim ağzı kanserine yol açabilen türler de siğile neden olmazlar.

 

HPV tipleri rahim ağzı kanserine neden olmaları açısından değişik risk gruplarında bulunurlar. Temel olarak siğile neden olan türler rahim ağzı kanseri açısından düşük rük grubundadırlar.

 

Rahim ağzı kanseri riski açısından HPV tiplerinin gruplandırılması şu şekildedir

 

En yüksek riskliler: Tip 16, 18, 31, 45

Yüksek riskliler Tip 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59

Muhtemel yüksek riskliler 26, 53, 66, 68, 73, 82

Genital siğile neden olan tipler :  6,11

 

 

 

BULGULARI

 

HPV ile temas ve bulaşma olduktan sonra mutlaka hastalık ortaya çıkmaz. Aslında çoğu kişide HPV vücudun kendi savunma sistemi tarafından etkisiz hale getirilir. Bir başka olasılık da virusu alan kişide uzun süre hiçbir belirti ortaya çıkmamasıdır. Kişi yıllarca hatta bazen ömrü boyunca hiçbir yakınma ortaya çıkmadan yaşayabilir. Ancak bu durum hastalığı yaymasına engel değildir ve ilişkide bulunduğu kişilere hastalığı bulaştırabilir. Bu durum latent ya da sessiz enfeksiyon olarak adlandırılır.

 

HPV'nin en sık neden olduğu belirti genital bölgede görülen siğillerdir. Ciltten hafif kabarık, yumuşak olan bu siğiler cinsel bölgeyi oluşturan deride, vajina ile makat arasında, anüs etrafında, bacakların iç kısmında, penis ucunda ya da çevresinde görülebilir. Anal ya da oral seks sonrasında ağız içi ve makat içinde de siğiller ortaya çıkabilir. Bazı durumlarda vajina içinde ve rahim ağzı üzerinde de siğiller olabilir.

 

HPV enfeksiyonaları virüsün türüne bağlı olarak rahim ağzını oluşturan hücrelerde displazi adı verilen bazı değişimlere neden olabilirler. Düşük riskli tipteki virüsler genelde PAP smearda ortaya çıkan CIN ve SIL gibi değişimlere neden olurlarken yüksek riskli tipler uzun dönemde rahim ağzı kanserine neden olabilirler.

 

Yapılan araştırmalar rahim ağzında HPV'ye bağlı değişim saptanan hastaların %90'ına yakınında 2 yıl içinde belirtilerin ortadan kalktığını ve HPV'nin takip eden smear testlerinde saptanamadığını ortaya koymuştur. Kalıcı enfeksiyon ise serviks yani rahim ağzı kanseri açısından en önemli risk faktörünü oluşturur.

 

Rahim ağzı kanseri tüm dünyada kadınlarda görülen kanserler arasında 2. sırada yer alır ve öldürücü bir kanserdir. Buna karşın kanser türleri arasında önlenebilir olması açısından ayrı bir öneme sahiptir. Serviks kanserini önlemenin tek ve en basit yolu düzenli aralıklarla yapılan smear testleridir. Smear testinde CIN ya da SIL olarak tanımlanan anormallikler saptandığında biopsi yapılarak tanı kesinleştirilir. Daha sonra hastalığının derecesine göre rahim ağzındaki değişime uğramış bölge LEEP ya da konizasyon adı verilen basit ameliyatlar ile çıkartılır ve daha sonra düzenli kontrollere başlanır. CIN ya da SIL'in ileri evre olması durumunda eğer kişi ailesini tamamlamış ve başka çocuk istemiyorsa ya da 40'lı yaşlar civarındaysa rahimin alınması da bir diğer tedavi alternatifidir.

 

TANI NASIL KONUR

 

Genital siğillerin görülmesi hem erkekte hem de kadında HPV tanısını koydurur. HPV'nin neden olduğu rahim ağzındaki değişimler ise rutin yapılan PAP smear testlerinde saptanır.

 

PAP smearda HPV'ye bağlı olduğu düşünülen değişimler saptandığında aynı materyal içinde HPV'ye ait DNA incelemeleri yapılarak HPV varlığı ve hangi tip HPV bulunduğu saptanabilir. Örneğin rahim ağzı kanserlerinin %50'sinde HPV tip 16 saptanmaktadır. DNA tiplemesinde HPV tip 16 bulunduğunda bu kadında ömür boyu çok yakın takipler yapılması yararlı olurken düşük risk grubunda bir tip saptandığında kontrollerin arası daha seyrek planlanabilir.

 

Erkeklerde ise belirti vermeyen HPV'nin saptanması ne yazik ki mümkün değildir. Erkeklerdeki sessiz enfeksiyonu saptayabilecek bir test yoktur.

 

HPV kan dolaşımına geçmediğinden ne erkeklerde ne de kadınlarda kanda bu virüsü saptamak mümkün değildir

 

Elde siğil                                                                                     Dilde siğil

 

Vulvada siğil                                                        peniste siğil                        penis başında siğil

 

TAKİP VE TEDAVİ

 

HPV'nin kesin bir tedavisi yoktur. Klasik bilgi Virüs birkez vücuda girdiğinde ömür boyu burada kalır şeklindeyken günümüzde yapılan DNA incelemeleri viruse ait genetik materyalin 6-24 ay içinde vücuttan tamamen atılabildiğini ortaya koymaktadır. Ancak hangi kişilerde virusun kaldığı hangilerinde ise atıldığı belli değildir. Burada en önemli faktör kişinin bağışıklık sistemi gibi görünmektedir Virüsün ortaya çıkardığı patolojiler ise tedavi edilebilir.

 

Genital siğil varlığında bunlar yakılarak ya da dondurularak tedavi edilirler. Çok büyük boyuttaki siğillerin ise cerrahi olarak çıkartılması gerekebilir. Az sayıdaki küçük siğiller ise bölgesel olarak uygulanan kremler yardımı ile yok edilebilir. Siğillerin tedavi edilmesi bir daha çıkmayacağı anlamına gelmez. Yeniden ortaya çıktıklarında tekrar tedavi edilmeleri gerekir.

 

Bazı kişilerde siğil ortaya çıkıp tedavi edildikten sonra bir daha ömrü boyunca yeni siğil çıkmaz. Bazı kişilerde ise sık aralıklarla siğiller çıkar. Kişiler arasında bu derece fark olmasının nedeni büyük olasılıkla bağışıklık sistemleri arasındaki farklılıktır.

 

Smear testinde saptanan ve biopsi ile kesinleşmiş displazi varlığında ise hastalığın şiddeti, hastanın yaşına göre LEEP, konizasyon ya da rahimin alınması gibi tedaviler uygulanabilir. Çoğu zaman hafif displazi varlığında LEEP tedavi için yeterli olmaktadır. LEEP sonrası doğurganlıkta bir değişiklik ortaya çıkmamaktadır.

 

KORUNMA

 

HPV virüsü oral ve anal seks de dahil olmak üzere her türlü cinsel ilişki ve ciltten cilde temas yolu ile de kolaylıkla bulaşabildiğinden cinsel yönden aktif olan kadın ya da erkek herkes HPV enfeksiyonları açısından risk altındadır. Ancak bazı kişilerde risk daha yüksektir. Bunlar:

 

Yaşamının herhangi bir döneminde birden fazla partneri olanlar.

Partneri daha önceden birden fazla kişiyle ilişkide bulunmuş kişiler

Cinsel yaşantısı erken yaşta başlayanlar

Kendisinde ya da partnerinde halen ya da daha önceden başka türde cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü olanlar

HPV ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar çoğu zaman bir arada bulunurlar. Bu nedenle başka bir cinsel yolla bulaşan hastalık varlığında beraberinde HPV'de bulunabileceği akıldan çıkartılmamalıdır.

 

Kondom yani prezervatif AIDS'de dahil olmak üzere diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı tam bir koruma sağlamasına rağmen HPV'ye karşı her zaman böyle bir koruma sağlamaz. Çünkü enfeksiyon prezervatifin kapladığı alan dışında da bulunabilir ve ciltten cilde temas ile bulaşabilir.

 

En önemli korunma yolu riskli kişilerle temasta bulunmamaktır

 

Herhangi bir kadında rahim ağzı hücelerinde değişim saptanması ya da genital siğil olması kanser gelişeceği anlamına gelmez. Aslında genital siğile neden olan HPV türlerinin rahim ağzında değişime ya da kansere neden olması son derece nadirdir. Rahim ağzı kanserlerinin yarısından sorumlu olduğu bilinen HPV tip 16 varlığı bile mutlaka kanser gelişeceği anlamına gelmez. Sadece artmış risk söz konusudur ve yakın takip gereklidir. Rahim ağzı kanseri tanısı konmuş kadınların %95'inin son 5 yıl içinde smear testi yaptırmamış olmaları bu tarama testinin ne derece önemli olduğunu ortaya koymak bakımından çarpıcıdır.

 

Amerikan Kanser Cemiyetinin 2001 yılında yayınladığı rehbere göre her kadın cinsel yaşantısı başladıktan sonra ilk üç yıl içinde ilk smear testini mutlaka yaptırmalıdır.

 

HPV enfeksiyonu taşıyan bir kişiyle ilişkide bulunmak da mutlaka o kişide de enfeksiyon ortaya çıkacak anlamına gelmez. Burada kişinin bağışıklık sistemi çok büyük önem taşır. Kişiler arası farklılıklar nedeni ile bazı kişilerde bağışıklık sistemi virüsle mücadele edebilir ve ortadan kaldırabilir. Ancak yapılan araştırmalar aktif enfeksiyonu olan bir kişi ile ilişkiye girenlerin %60'ında ilk 3 ay içinde enfeksiyon bulgularının ortaya çıktığını ortaya koymaktadır.

 

 

HPV AŞILARI

 

Dünyada ciddi bir sağlık sorunu olan ve cinselliğin daha serbestçe yaşanması ile giderek artan sıklıkta karşılaştığımız HPV enfeksiyonları ile mücadele konusundaki çalışmalar 1990'lı yılların erken dönemlerinde başladı. Bu enfeksiyonları etkin bir şekilde engelleyebilecek bir aşının geliştirilebilmesi ise 2000'li yılları buldu. Tüm dünyada 10.000'den fazla kadın üzerinde yapılan çalışmaların sonucunda HPV aşısı 2006 yılında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesinin (FDA) onayı ile Amerika'da kullanıma sunuldu.Bunu daha sonra Avrupa'nın bazı ülkeleri ile Avusturalya takip etti. Ülkemizde ise Nisan 2007 yılından itibaren kullanımda bulunmaktadır. Halihazırda iki ayrı firma tarafından üretilen 2 değişik aşı kullanılmaktadır.

 

Tüm dünyada rahim ağzı kanserinin çaresiymiş gibi lanse edilen HPV aşısı aslında HPV'nin 4 türüne karşı koruma sağlayan bir preparattır. Ülkemizde de tüm dünyadaki adı olan Gardasil ticari ismi ile satılan aşı HPV'nin serviks kanserinin %70'inden sorumlu olan Tip 16 ve 18 ile, genital siğillerin %90'ından sorumlu olan tip 6 ve 11'e karşı geliştirilmiş bir aşıdır.Ticari ismi Cervarix olan aşı tip 6,11 genital siğile karşı koruyuculuğu yoktur.

 

HPV aşısı koruyucu bir aşı olup tedavi edici özelliği yoktur. Yani aşı daha önceden Tip 6,11,16 ve 18 HPV ile karşılaşmış kişilerde hastalığı tedavi edici özelliğe sahip değilidir. Bu viruslerle karşılaşmadan önce yapıldığında ise koruyuculuğu %100'e yaklaşmaktadır.

Dörtlü hpv aşısı                                                                        İkili hpv aşısı

 

 

HPV aşısı kimlere yapılmalıdır?

FDA HPV aşısının daha önceden bu virusler ile karşılaşmamış 9-26 yaş arasındaki tüm kadınlara yapılmasını önermektedir. Daha ileri yaştaki kadınlar üzerinde denemeler yapılmadığından ve elde yeterli veri olmadığından şimdilik 26 yaş üzeri kadınlara uygulanması önerilmemektedir.Ancak son yıllarda türkiye de 46 yaşına kadar uygulanması önerilmektedir. İdeali cinsel yaşantı başlamadan aşı programının tamamlanmasıdır. Erkekler üzerindeki etkileri tam olarak bilinmediğinden pekçok ülkede erkek çocuklara uygulanması önerilmemekle birlikte Avustralyada erkek çocuklar da aşı programına dahil edilmiştir.Kanımca kadına geçiş erkek yoluyla olduğu için erkeklerin aşılanması korunmada çok daha faydalı olacaktır.

 

HPV aşısı nasıl uygulanır?

HPV aşısı 6 ay içinde toplam 3 seferlik enjeksiyonlar şeklinde uygulanır. İlk dozu takiben 2 ay sonra ikinci doz 6 ay sonra ise son doz uygulanır.Diğer ticari aşı 1.ayda ve 6.ayda tekrarlanır. Uygulama yerinde nadiren ağrı, şişlik, kızarıklık görülebilir. Bazı hastalarda halsizlik, yorgunluk ya da bulantıya yol açabilmektedir. Aşı yapılmadan önce vajinadan alınacak örnekte HPV tiplemesi yapılmalıdır. Daha önceden cinsel yaşantısı olmayanlarda ve çocuklarda tipleme yapılmasına gerek yoktur.

 

HPV aşısının etkisi ne kadar sürer?

Bu konuda kesin bir bilgi yoktur Yapılan çalışmalar 8 yıllık koruyuculuğun tam olduğunu göstermektedir. Etkinin 8 yıldan uzun sürüp sürmediği ve 8 yıl sonunda ek doza gerek olup olmadığı zaman içinde yapılacak çalışmalar sonrasında ortaya konacaktır.

 

HPV aşısı yıllık PAP smear ilişkisi nedir?

Aşı şimdilik sadece bazı HPV türlerine karşı etkili olduğundan serviks kanserini kesin olarak engellememektedir. Dolayısı ile aşı olan kişilerin yıllık smear kontrollerine devam etmeleri gerekmektedir.

 

HPV enfeksiyonu olan kişiler aşı olabilir mi ?

Smear kontrollerinde değişim saptanan kadınlarda HPV tiplemesi yapılması önemlidir. Tipleme sonucu HPV tip 6,11,16 ve 18'den herhangi birisi saptanmadı ise bu kadınların aşı olması yararlıdır. HPV tip 6,11,16 ve 18 pozitif olan kadınlarda aşının etkinliği konusunda yeterli veri yoktur.Genital siğili olan hastaların tedavisinden sonra rahim ağzı kanserine karşı koruyucu olması için aşı önerilebilir.

 

HPV aşısı gebelerde yapılabilir mi ?

Aşının gebe kadınlarda ve bebeklerindeki etkileri konusunda yeterli veri yoktur. Eldeki sınırlı veri herhangi olumsuz bir etkiyi işaret etmemekle birlikte gebe kadınlarda HPV aşısı önerilmemektedir. Aşı programına başladıktan sonra hamile kalan kadınlar 3 doz tamamlamak için doğum sonrasını beklemelidirler. Öte yandan bu kadınlarda sadece aşı nedeni ile gebeliğin kürtaj ile sonlandırılması da önerilmez.

 

HPV aşısı sonrası korunmasız ilişki serbest midir?

HPV aşısı sadece ilgili virüslerin neden olduğu durumlara karşı koruma sağlar. AIDS, herpes, bel soğukluğu, Hepatit B gibi diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar üzerinde hiçbir etkisi yoktur. Bu hastalıklardan korunmanın tek ve en etkili yolu prezervatifdir.

Rahim ağzı kanser tarama testi nasıl uygulanıyor

 Sizlere rahim ağzı kanseri taraması nasıl yapılması gerektiği ile ilgili bilgi vereceğim.
Kadın kanserleri arasında önemli bir yere sahip olan rahim ağzı(serviks)kanseri ülkemizde 30-65 yaş arası kadınlarda serviks kanseri tarama proğramları ile yapılmaktadır..
Tarama süresince her başvuran kadından Pap smear(rahim ağzı sürüntü materyali)ve HPV - DNA örneği alınır.
Kadınlarda önce HPV-DNA örneği değerlendirilir.
1- HPV-DNA negatif ise bu kadınların Pap smear örneklerinebakılmaksızın(normal veya anormal olsa bile) 5 yıl sonra test tekrarı yapılır.
2-HPV-DNA pozitif ise bu kadınlarda
a- HPV tiplemesi yapılır.
HPV 16 ve 18 en riskli tiplerdir.bunların dışındaki riskli tipler diğer olarak adlandırılır(bu diğer tipler 31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68 dir)
b-Pap smear değerlendirilir.